¿Funcionan las mascarillas?
Acabo de regresar de mi viaje de Turquía y tengo que decir que no hay nada como viajar a otros países para poner las cosas en perspectiva. Hay problemas muchísimo más importantes en este mundo ahora mismo que el debate de las mascarillas.
Pese a todo, sería trágico que saliéramos de la emergencia de la pandemia creyendo tan solo uno de los dos extremos: “las mascarillas no funcionan” o “cualquier mascarilla funciona”. En algún momento va a llegar otra pandemia y tendremos que hacerlo mejor y ser más listos. Vamos, que podríamos ser más listos cada invierno.
Este artículo busca dar una perspectiva de la ciencia en torno a las mascarillas–en un intento de que conozcan los matices y de ofrecer claridad en un tema en el que todavía no se ha hecho.
La pregunta
Todo el mundo quiere una respuesta de una sola palabra a esta pregunta: ¿funcionan las mascarillas? Pero esta pregunta de tres palabras genera otras preguntas capciosas: ¿qué significa “funcionar”? ¿qué tipo de mascarilla? ¿en qué periodo de transmisión? ¿para qué enfermedad? ¿en qué contexto social?
Todas estas preguntas y sus respuestas siguen revueltas para el público. Puede ser intencional (para insistir en algo) o sin intención cuando la gente realmente solo quiere una respuesta sencilla a una pregunta complicada.
La ciencia ha avanzado a la velocidad de la luz, y hemos descubierto respuestas sobre la marcha.
¿Dónde empezamos?
Al principio de la pandemia, hubo que tomar una decisión a nivel de salud pública: ¿recomendamos que se lleven mascarillas?. Cuesta recordar la información tan limitada que teníamos entonces:
No teníamos datos de las mascarillas y SARS-CoV-2. Nos basábamos en datos de otros virus–gripe, y unos cuantos estudios con SARS y MERS. En algunos de estos estudios no se encontró ningún beneficio mientras que en otros sí que se encontró.
No teníamos –todavía–evidencia de transmisión asintomática. Así que las recomendaciones decían que los individuos asintomáticos no tenían que llevar mascarillas, y que sí las debían llevar los que tenían alto riesgo de exposición (como los trabajadores sanitarios).
Teníamos escasez crítica de equipos de protección personal (PPE por sus siglas en inglés) para sanitarios.
Y, conforme la pandemia fue avanzando, cambiaron algunas cosas:
Aprendimos que incluso las personas “sanas” podían transmitir el virus (es decir, transmisión asintomática o presintomática).
COVID se extendía como un fuego sin control. Los casos se hicieron mucho más frecuentes. Por consiguiente, aquellos en riesgo de contagio fuimos finalmente “todos”.
El suministro de PPE aumentó.
Los científicos mostraron su preocupación por la transmisión por aerosoles.
COVID no iba a desaparecer. Mantener la distancia social indefinidamente no era una opción viable, y para tener vacunas aún quedaban meses (¿años?). Las mascarillas representaban una manera de enlentecer la transmisión conforme la gente empezaba a retomar una vida seminormal.
La gente comenzó a llevar mascarillas, y tanto en países como en ambientes específicos se empezó a obligar su uso, con los científicos dedicados a investigar los aspectos específicos.
¿Funcionan las mascarillas frente a SARS-CoV-2 en el laboratorio?
La primera pregunta científica que necesitaba responderse fue: para la persona que lleva la mascarilla, ¿puede la mascarilla parar físicamente el paso de gotas y aerosoles de un lado al otro?
Esta es una cuestión de física. Para contestarla, los científicos colocaron a las personas a examen en ambientes muy controlados y sellados con equipación que medía con precisión el número de particulas liberadas o inhaladas al susurrar, toser, reir, etc, mientras llevaban distintas mascarillas. El laboratorio era algo así:
Múltiples estudios demostraron que las mascarillas protegían a quienes las llevaban de SARS-CoV-1 (es decir, reducían las partículas que se inhalaban).
Además, las mascarillas reducían el número de partículas emitidas por una persona. Un estudio encontró que “ las mascarillas quirúrgicas y las KN95 reducen la emisión de partículas hacía el exterior en un 90% y un 74%.”
Sin embargo, había detalles que importaban:
Filtro (es decir, el tipo de mascarilla)
Tamaño de las partículas infecciosas.
El ajuste de la mascarilla.
Por ejemplo, las mascarillas quirúrgicas funcionan mejor frente a las gotas. Pueden frenar aerosoles pero se fugan mucho. Las mascarillas de tela funcionan para las gotas también pero no mucho para aerosoles. Las N95 son mejores porque frenan la transmisión de gotas y aerosoles.
Todavía tenemos muchas preguntas sin respuesta, como por ejemplo, saber si aunque la mascarilla tenga fugas y no sea perfecta, ¿se reduce la carga viral y por tanto hay menos riesgo de enfermedad severa?
¿Funcionan las mascarillas a nivel individual?
Si las mascarillas funcionan en el laboratorio, deberían prevenir las infecciones entre individuos en el mundo real ¿verdad?. No necesariamente. Un ambiente controlado es distinto del mundo real. Hemos visto esto en diversos estudios durante la pandemia:
La gente no las lleva, incluso si se recomiendan.
La gente las lleva con distinta frecuencia. Cuanto más tiempo lleve alguien la mascarilla menor probabilidad de infectarse (y viceversa).
La gente adapta las mascarillas. Usar dos mascarillas quirúrgicas juntas funciona mejor que una sola. Atar las cuerdas de una mascarilla quirúrgica aumenta su ajuste y eficacia.
¿Funcionan las mascarillas a nivel de población?
Si las mascarillas funcionan en laboratorio, y a veces a nivel individual, entonces cientos o miles de personas llevándolas de manera perfecta o imperfecta a la vez, ¿reduciría la transmisión en una pandemia?
La transmisión viral en la población es exponencial. Incluso si las mascarillas solo reducen el riesgo de transmisión en una pequeña parte por cada individuo, cuando toda una comunidad lleva mascarillas, esos pequeños efectos se suman exponencialmente en la población produciendo un gran impacto en el número de casos. Es como los intereses compuestos–un pequeño cambio en el porcentaje produce una gran diferencia a largo plazo.
Pero, ¿cuánto reducen la transmisión las mascarillas? Muchos estudios han intentado responder a esta pregunta:
Llevar mascarillas se correspondió con un descenso del 19% en el R(0). Es decir, que las mascarillas ayudaron a reducir la transmisión.
En Bangladesh, se dividió de forma aleatoria a pueblos en los que se dieron o no mascarillas gratuitas. Los pueblos que recibieron mascarillas gratuitas hicieron un uso de mascarillas que fue el doble de los pueblos que no las recibieron (13% frente a 42%). Esto se tradujo en una reducción del 9% en los casos en los pueblos que llevaron mascarilla.
En Estados Unidos, un incremento del 10% en el uso de mascarillas se asoció con un mayor control de la transmisión.
En Alemania, los mandatos de mascarillas redujeron la transmisión en un 45%.
Estos estudios encontraron un rango muy amplio (9%-45%) y refleja escenarios y culturas enormemente diferentes. Necesitamos más estudios. Quedan muchas preguntas pendientes: ¿en qué R(0) no ayudan las mascarillas? ¿cuántas personas tienen que llevar mascarilla para ayudar a reducir la transmisión (es decir, qué cumplimiento)? ¿cómo afecta la presión social a su uso? .
¿Qué opciones de política hay?
Si las mascarillas ayudan a nivel individual y reducen la transmisión en la población, entonces ¿cuál es la mejor “política” durante una pandemia?
La ética de la salud pública propone que las intervenciones deben diseñarse en torno a ciertos criterios: eficacia (p.ej. que las mascarillas contribuyan al objetivo de salud pública), necesidad (p.ej. el momento concreto en una pandemia), proporcionalidad (¿superan los beneficios a los riesgos o las normas morales?), menor infracción (menor restricción y menor intrusión), imparcialidad, etc. ¿Quién lleva el peso de la decisión y cuándo?
Como resume la “Escalera de Intervención” de la ética de la salud pública, tenemos muchas opciones que van de la menos a la más invasiva.
La eficacia de algunas de estas opciones, aunque no de todas, se ha probado a lo largo de la pandemia:
Permitir elegir cualquier opción: recomendar el uso de mascarillas. Un estudio aleatorio en Dinamarca encontró que el efecto fue débil y no afectó a las infecciones.
Dirigir la elección de opciones con incentivos: Repartir mascarillas gratuitamente. Esto funcionó en Bangladesh.
Restringir las opciones: mandatos de mascarillas en ciertos espacios. Los mandatos en las escuelas fueron muy eficaces. Hay otros estudios que también demuestran la eficacia en ambientes sanitarios.
Eliminar la opción: mandatos de mascarillas en todas partes. Algunos estudios mostraron que los mandatos funcionaron, especialmente al principio de la pandemia (aquí, aquí, aquí, aquí). Otros estudios mostraron una evidencia débil de los mandatos.
Tenemos que seguir trabajando para entender lo que funciona y lo que no funciona cuando sopesamos factores sociales, morales, culturales y epidemiológicos durante una emergencia.
Y entonces se publicó la revisión Cochrane y arrasó en redes sociales
Las revisiones Cochrane son metaanálisis. No se trata de estudios nuevos, sino de revisiones sistemáticas de estudios existentes para encontrar una “respuesta” general. Hay que destacar que debe de haber estudios suficientes que se hagan la misma pregunta, con la misma intervención y midiendo el mismo resultado para que esta revisión sea útil. Por ello no tenemos un metaanálisis por cada pregunta científica. Si se hace correctamente, las revisiones Cochrane son muy potentes y generalmente muy respetadas en el campo de la ciencia.
Esta revisión en concreto incluyó estudios de intervenciones no farmacéuticas, incluyendo el uso de mascarillas. Si miramos únicamente a los estudios de mascarillas, la revisión Cochrane incluyó 12 estudios. Pero los detalles son importantes, y estos estudios:
Solo incluyeron estudios controlados aleatorios (RCTs, por sus siglas en inglés). Esto es típico de los metaanálisis porque los RCTs son la referencia en preguntas científicas. Pero estos RCTs tuvieron un cierto número de problemas, y dado el número limitado de RCTs de COVID-19, no representan la totalidad de la evidencia (vea todos los estudios indicados arriba).
Combinaron diferentes virus. Cuando un virus es menos contagioso, el efecto es más difícil de detectar. Muchos de los RCTs evaluaron al virus de la gripe, que es mucho menos contagioso que COVID-19. Esto quiere decir que si los combinamos, el impacto de las mascarillas se subestima. (Otro científico, por separado de esta revisión, repitió el metaanálisis pero retirando los estudios de la gripe. Encontró que las mascarillas si protegen frente a SARS-CoV-2).
Combinaron escenarios. Los estudios incluyeron desde escuelas suburbanas hasta hospitales de países con altos ingresos, zonas urbanas muy pobladas de países con bajos ingresos, y un vecindario de personas inmigrantes en un país de altos ingresos.
Solo hicieron una pregunta. ¿Me protege llevar mascarilla?, lo que ignora otras preguntas importantes.
Los autores de la revisión concluyeron finalmente que no había evidencia de que las mascarillas marcaran ninguna diferencia. Además de las limitaciones descritas anteriormente, tenga en cuenta que “la ausencia de evidencia no es evidencia de ausencia.” No utilice una revisión Cochrane no concluyente para rechazar el valor de las mascarillas, ni de ninguna otra intervención en ese sentido.
¿Hacia dónde vamos?
Todos los estudios mencionados con anterioridad tienen limitaciones. Cada uno de ellos. Ningún estudio es perfecto. Y esto es normal. Por ello tenemos vacíos en nuestro conocimiento y, conforme los rellenemos, la evidencia seguirá evolucionando.
Ahora tenemos el tiempo, los datos, y la energía (¿quizás?) para entender por qué, dónde y de qué manera funcionan las mascarillas, para que lo hagamos mejor la próxima vez.
En resumidas cuentas
Seguimos descubriendo la ciencia detrás del funcionamiento de las mascarillas. La ciencia evoluciona constantemente. Así que, no deje que nadie le convenza de si las mascarillas funcionan con una respuesta de una sola palabra. Depende.
Love, YLE y Dr. Panthagani
Kristen Panthagani, MD, PhD es médico de urgencias en Yale. En su tiempo libre, escribe en su blog You Can Know Things.
Su Epidemiólogo Local (YLE) está escrito por la Dra. Katelyn Jetelina, MPH, PhD— doctora en epidemiología y bioestadística, esposa y madre de dos niñas pequeñas. De día, trabaja en un comité de expertos en política sanitaria y es consultora para un número de organizaciones, incluyendo los CDC. Por las noches escribe este boletín informativo. Su objetivo principal es “traducir” la ciencia de salud pública, en constante evolución, para que las personas estén bien preparadas para tomar decisiones basadas en datos científicos. Este boletín informativo es gratis gracias al apoyo generoso de los miembros de la comunidad YLE. Para contribuir a este esfuerzo, por favor suscríbase aquí.