Las salas de emergencias no están bien.
Y se ha alcanzado una situación crítica. Está matando a la gente.
Vamos descendiendo lentamente del pico en enfermedades respiratorias. Este último invierno ha sido una verdadera prueba. ¿Cómo les va a nuestros hospitales, la red de seguridad de nuestra sociedad, dada la combinación de:
El cuarto año de una pandemia con una nueva amenaza en nuestro repertorio,
Un reciente aumento de virus respiratorios,
Una población que envejece, y,
Un enorme problema de infraestructura que se ha gestado durante décadas?.
La respuesta ya está aquí: nuestros hospitales están desbordados. Y la situación ha llegado a un punto crítico. Está matando a personas.
Médicos de urgencias por todo el país han estado dando la señal de alarma. Los estadounidenses también lo están notando. En una encuesta reciente, casi la mitad de los estadounidenses han dicho que evitan la sala de emergencias, evitan la atención crítica que necesitan, debido a los tiempos de espera.
Esto es lo que está sucediendo en este frente y cómo solucionarlo.
Un problema peligroso de sobrecarga hospitalaria llamado boarding
La sala de emergencias (ER, por sus siglas en inglés) es la puerta de entrada del hospital. Los pacientes llegan y son atendidos rápidamente por un médico, quien aborda emergencias médicas y otras necesidades. Después de la evaluación y el tratamiento, muchos están lo suficientemente bien como para irse a casa, y algunos requieren ser ingresados en el hospital. Esos pacientes ingresados son atendidos por el equipo de médicos internistas y llevados a una cama de hospital en la planta.
Pero, ¿y si no hay camas libres en planta? Esos pacientes esperan en urgencias hasta que una cama queda libre. A estos pacientes se les llama boarders (su término en inglés, algo así como huéspedes).
Este problema ha crecido constantemente a lo largo de las dos últimas décadas, dando lugar a un desagradable atasco. No lo hemos arreglado, y ahora está superando a los servicios de urgencias por todo el país.
Los efectos secundarios
Los pacientes en boarding esperan horas, días o incluso semanas en el servicio de urgencias. Crea una situación peligrosa para los pacientes:
Errores médicos peligrosos: El boarding en urgencias está asociado con un aumento de errores médicos, peores resultados para los pacientes, y mayor riesgo de muerte intrahospitalaria. Un estudio reciente ha encontrado que cada hora extra de boarding se asocia con un 16.7% de probabilidad de necesitar mayor nivel de cuidados en el hospital (p.ej. Iban a ingresar en planta pero ahora requieren la UCI).
Muerte: En una encuesta nacional, múltiples médicos reportaron muertes que ocurrieron porque sus urgencias estaban desbordadas con boarding. En algunos hospitales, el atasco de pacientes es tal que estos mueren en la sala de espera antes de poder ver a un médico.
Aquí tienen por qué:
Demasiado tiempo de espera. Los pacientes críticamente enfermos de la sala de espera pueden no ser reconocidos con la rapidez suficiente, y puede que se vayan a casa por la espera, para volver al día siguiente mucho más enfermos que antes.
Ratios de enfermería peligrosos. A diferencia de las plantas de hospitalización y la UCI, a menudo no hay límites en el número de pacientes que se asignan a una enfermera de emergencias. En la UCI, cada enfermera tiene de 1 a 2 pacientes. En la sala de emergencias, una sola enfermera puede tener 7 pacientes o más, algunos requiriendo cuidados a nivel de UCI.
No hay médico hospitalario. Normalmente, cuando un paciente es ingresado en el hospital, la labor del médico de urgencias termina y toma el relevo el médico de la planta, liberando al médico de urgencias para atender a nuevos pacientes. Para los pacientes en espera de ingreso, muchas veces no hay médico hospitalario. En su lugar, los médicos de urgencias ordenan medicamentos críticos y revisan a los pacientes en espera cuando pueden. Pero, siendo realistas, solo pueden hacer hasta cierto punto, mientras siguen respondiendo a todos los nuevos casos de paros cardíacos e infartos cerebrales que llegan por la puerta.
¿Por qué ocurre el boarding?
El problema principal no es el número de pacientes que van a urgencias. Es la falta de camas disponibles en planta. Una crónica reciente en NEJM ha aportado algo de conocimiento:
Falta de margen en el hospital. Para optimizar la facturación, los hospitales intentan mantener sus camas ocupadas, lo que significa que hay poco margen para amortiguar oleadas previsibles de pacientes.
Demoras durante los fines de semana. Muchas operaciones hospitalarias se detienen los fines de semana. Los pacientes que de otro modo podrían ser dados de alta se retrasan porque un servicio que necesitan no está disponible.
Priorización de cirugías electivas. Las cirugías electivas generan más facturación, por lo que a veces los hospitales priorizan las camas para las cirugías en lugar de los pacientes enfermos que esperan en la sala de emergencias.
Escasez de plazas en centros de cuidados médicos continuos. A veces, los pacientes están listos para ser dados de alta, pero no hay camas disponibles en centros de cuidados médicos continuos o de enfermería especializada (o hay una cama disponible, pero su seguro médico no lo ha aprobado aún).
Escasez de personal. Como aprendimos durante la pandemia, no importa si tenemos una cama disponible en planta si no hay personal para ocuparse de ella.
¿Cómo arreglamos esto?
Los hospitales carecen del incentivo financiero para resolver este problema. Necesitamos que intervengan las instituciones reguladoras. Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés) son un actor importante, ya que certifican hospitales para recibir fondos de Medicare, definen estándares de seguridad, pueden exigir la divulgación pública de datos hospitalarios y gestionan muchos programas de "pago por rendimiento". Si CMS aprobara una nueva medida de calidad centrada en el boarding, tendría el potencial de hacer tres cosas:
Obtener datos. No contamos con datos nacionales sobre la crisis de la espera en urgencias porque no se requiere a los hospitales que lo reporten. Dependemos de anécdotas sobre el terreno, algo que el personal hospitalario a menudo teme compartir. CMS puede exigir la divulgación pública de estos datos.
Establecer estándares. Actualmente, no hay estándares que definan cuánto tiempo pueden permanecer los pacientes ingresados en la sala de emergencias o cuántos pacientes puede atender una sola enfermera de urgencias.
Crear mejores incentivos financieros. Una vez que se reporten públicamente, las medidas de calidad pueden utilizarse en programas de pago por rendimiento que recompensen a los hospitales que mejor gestionen los desafíos de capacidad minimizando la espera en urgencias.
Una nueva medida clínica de calidad de los CMS sobre boarding se está preparando, por fín, aunque no está aprobada todavía. Por un tiempo limitado (hasta el 16 de febrero de 2024), el público puede comentar sobre esta medida propuesta y dar su opinión. Por lo general, solo las partes interesadas en ignorar el problema hacen comentarios. Les pido que cambien eso:
Médicos/enfermeros/personal de los servicios de urgencias: Observen las medidas propuestas para rastrear el boarding y proporcionen cualquier comentario que tengan aquí. Estas son métricas de calidad que los hospitales estarían obligados a informar si se aprueba la medida del CMS.
Todos los demás: Si no tienen tiempo o experiencia para comentar sobre las métricas específicas, entonces vayan a la segunda página de la encuesta y cuenten sus historias sobre la espera en la sala de urgencias. Miles de respuestas de todos ustedes mostrarán al CMS que este es un problema enorme que necesita ser solucionado.
En resumidas cuentas
Las salas de emergencias hospitalarias son el único lugar en el sistema de salud de los Estados Unidos que nunca rechazarán a un paciente. Y no queremos que lo hagan. Pero una sala de emergencias saturada es como el canario en la mina de carbón: muestra las grietas masivas de nuestra deficiente infraestructura de salud. No es seguro, y debemos solucionarlo.
Love, KP y YLE
Kristen Panthagani, MD, PhD es médico de urgencias en Yale. En su tiempo libre, es la credora del blog médico You Can Know Things. Una versión previa de este post se publicó ahí. Puede suscribirse a su blog aquí.
Su Epidemiólogo Local (YLE) está escrito por la Dra. Katelyn Jetelina, MPH, PhD— doctora en epidemiología y bioestadística, esposa y madre de dos niñas pequeñas. De día, es consultora senior para un gran número de organizaciones. Por las noches escribe este boletín informativo. Su objetivo principal es “traducir” la ciencia de salud pública, en constante evolución, para que las personas estén bien preparadas para tomar decisiones basadas en datos científicos.
Su Epidemiólogo Local está traducido al español por la Dra. Maria Zoco, MD, MPH—médico de familia, educadora, esposa y madre de cinco hijos. Trabaja en una ONG que sirve a personas inmigrantes.