¿Otra dosis de refuerzo ARNm o no?
La cuarta dosis de la vacuna ARNm lleva en marcha en Israel desde hace varios meses. En el Reino Unido empezaron hace poco a poner la cuarta dosis a personas de más de 75 años y lo han llamado “dosis de refuerzo primaveral”. En Alemania, los mayores de 70 años ya pueden ponerse la cuarta dosis de ARNm.
En Estados Unidos, Pfizer anunció que están intentando conseguir la autorización de uso de emergencia para una cuarta dosis en personas mayores de 65 años. Moderna también está buscando la aprobación de la cuarta dosis para todos. (Los que recibieron J&J siguen en la tiniebla; vean mi nota al final de este post). El 6 de abril, el grupo experto de asesores de la FDA, VRBPAC, se reunirá para hablar de las consideraciones en relación a futuras dosis. No se votará nada ni se considerarán solicitudes individuales de vacunas.
Así que esto nos lleva a hacer algunas preguntas:
¿Qué tal están funcionando las terceras dosis?
¿Es la cuarta dosis eficaz en Israel?
Y, lo más importante, ¿Cuál es el plan a largo plazo?
Aquí tienen algunas respuestas…
Una tercera dosis es crítica
No hay ninguna duda de que la tercera dosis de las vacunas ARNm es crítica. La combinación de la evasión inmune de Ómicron, combinada con la disminución de la protección con el paso del tiempo realmente impactó la eficacia de las vacunas. Según apunta un reciente artículo en Nature, la tercera dosis frente a Ómicron es equivalente a la segunda dosis frente a Delta. Ómicron realmente nos hizo intensificar esfuerzos.
¿Qué tal funcionan las dosis de refuerzo con el paso del tiempo?
Los mejores datos en tiempo real de la eficacia de las vacunas en el tiempo son los de Reino Unido. Publican datos semanalmente, y actualmente tienen datos de seguimiento de 15 semanas después de la tercera dosis. En su último informe (publicado ayer), está claro que la eficacia de la vacuna está disminuyendo con el paso del tiempo, tras la tercera dosis. La eficacia de la vacuna es la misma frente a BA.1 que BA.2.
La eficacia de las vacunas frente a la hospitalización se mantiene mucho mejor. Aunque incluso este dato baja algo con el paso del tiempo. Moderna parece aguantar mejor, pero en el Reino Unido no recibieron muchos la vacuna de Moderan, así que hay gran incertidumbre respecto a estas estadísticas.
Aunque estos datos son valiosos, 15 semanas de seguimiento no es de mucha ayuda en Estados Unidos porque muchos americanos están ya casi en los 6 meses (~24 semanas) después de su tercera dosis.
Afortunadamente, un estudio reciente evaluó la durabilidad de la tercera dosis de Moderna pasados 6 meses. Encontraron un descenso de 6.3 veces la cantidad de anticuerpos neutralizantes. Aunque todavía se detectaba protección. (Estos resultados eran muy distintos de los encontrados con la segunda dosis, donde se vio un descenso de 7.8 veces y muy poca protección detectable después de 7 meses). Aunque el descenso después de una tercera dosis era más lento, todavía era significativo. En otras palabras, la durabilidad de la tercera dosis dista de ser ideal.
Los CDC también publicaron datos de la eficacia de la vacuna contra Ómicron, con el paso del tiempo. Encontraron una reducción significativa de la protección para prevenir las visitas a urgencias. Aunque la protección frente a hospitalización se redujo un poco, en su mayoría aguantó cinco meses después de la tercera dosis.
Adultos mayores
Los estudios mencionados anteriormente incluyen a todo el mundo. Pero sabemos que la eficacia de las vacunas entre adultos mayores disminuye más rápidamente. Por eso hemos visto tasas más altas de infecciones severas en personas con pauta de vacunación completa, en mayores de 65 años. Kaiser Family Foundation encontró que de las infecciones severas en personas completamente vacunadas, el 69% eran en adultos mayores. Por eso es imperativo que vigilemos la eficacia de la vacuna en este grupo de edad específicamente.
The Lancet publicó recientemente un estudio pequeño que valoraba la durabilidad de la tercera dosis en personas entre 76 a 96 años. A los participantes en el estudio se les siguió durante 10 meses, después de su segunda dosis de Pfizer y durante 4.5 meses más después de la tercera dosis de Pfizer. El estudio encontró que una tercera dosis es crucial para mantener la eficacia de la vacuna. También encontró que la vida media de la tercera dosis era de 52 días para la variante de Wuhan, 64 días para Delta y 41 días para Ómicron. Así que las dosis de refuerzo duran menos con Ómicron. Aunque todavía protegen 4.5 meses después de la tercera dosis a los adultos de mayor edad.
En el informe de ayer del Reino Unido, también reportaron la eficacia de la vacuna frente a la hospitalización en mayores de 65 años. Valoraron la eficacia de la vacuna usando tres definiciones distintas de hospitalización. En definitiva, la misma historia: la protección vacunal contra enfermedad severa está bajando algo entre las personas de más de 65 años, pero no mucho.
¿Qué valor tiene una cuarta dosis?
Ahora que Israel ha estado poniendo una cuarta dosis por algún tiempo, podemos empezar a valorar su eficacia. Los resultados son absolutamente fascinantes.
En un preprint, unos científicos valoraron las tasas de infección y enfermedad severa después de la cuarta dosis entre 1.138.681 israelíes mayores de 60 años. Encontraron que después de la cuarta dosis, la tasa de infección era dos veces más baja y la de enfermedad severa 4 veces más baja. Una cuarta dosis (de refuerzo) ha tenido un impacto significativo en adultos mayores.
Otro estudio publicado valoró la eficacia de una cuarta dosis entre trabajadores sanitarios jóvenes. Se confirmó que los anticuerpos se reducían significativamente cinco meses después de la tercera dosis. Pero una cuarta dosis los devolvió a niveles normales.
Cabe destacar que este estudio encontró que la inmunogenicidad llega al límite en la tercera dosis. En otras palabras, no hubo un aumento significativo en la calidad de la respuesta inmune después de la cuarta dosis, entre la población joven. También valoraron la eficacia de la cuarta dosis comparada con la tercera, y el beneficio añadido no era estadísticamente significativo. En otras palabras, la eficacia de la tercera dosis no se distinguía de la de la tercera.
¿Deberíamos ponernos una cuarta dosis?
Esta es una pregunta muy difícil, y por ello es importante estar al tanto de la reunión de la FDA. Van a hablar de algunas preguntas clave:
¿Cuál es el propósito de las vacunas? ¿Prevenir la infección o prevenir la enfermedad severa?
¿Cuál es el coste/beneficio de vacunar ahora a hacerlo en unos meses? (justo antes del otoño/invierno) En otras palabras, ¿Deberíamos esperar para la cuarta y enfocarnos ahora en vacunar a todos de la tercera? (Solo el 44% de los americanos tienen la dosis de refuerzo).
¿Hay resultados científicos no disponibles al público todavía? Por ejemplo en relación a las vacunas específicas de cada variante. Es hora de que las veamos.
Puede que la FDA apruebe una cuarta dosis para mayores de 65 años en las próximas semanas. Me sorprendería mucho que aprobaran otra dosis para todo el mundo.
Una cuarta dosis de lo mismo sería solo una solución a corto plazo. No es práctico ni sostenible el lanzamiento de vacunas de ARNm cada dos meses dada su reactogenicidad (esto es, sus efectos adversos). También, seguir con más de lo mismo puede que alcance un umbral máximo, como vimos en el estudio de Israel. Realmente necesitamos averiguar cuáles son nuestros siguientes pasos. Hay varias opciones:
Conseguir vacunas intranasales que funcionen (El laboratorio Iwasaki en Yale estás trabajando en esto día y noche).
Lanzar una fórmula diferente de vacuna ARNm, como una específica para Alpha u Ómicron.
Lanzar una fórmula diferente de vacuna ARNm, como una específica para Alpha u Ómicron.
Impulsar una innovativa segunda generación de vacunas, como una vacuna pancoronavirus.
Cualquiera que sea la solución, necesitamos el apoyo del gobierno. Con menos fondos, está claro que no hay dinero suficiente para comprar una cuarta dosis (de la fórmula regular) para todo el mundo. Igualmente, la investigación, el desarrollo y la innovación también se disiparán pronto sin apoyo financiero. Esto ocurrió con la innovación en vacunas tras la epidemia de SARS. No podemos repetir la historia y dejar que esto pase con SARS-CoV-2, también.
Love, YLE
P.S. Sé que las personas que se pusieron la vacuna de J&J se sienten olvidadas. Los datos confirman que la vacuna de J&J con una dosis de refuerzo funciona tan bien como la serie vacunal de ARNm. No sabemos por qué pero hay varias hipótesis. Por ejemplo, que la biotecnología de los adenovirus produzca mayor durabilidad y madurez de afinidad, unos anticuerpos más sofisticados, con el tiempo. En breve, que no necesita usted una tercera dosis ahora. Seguiremos revisando la literatura.