Síntomas de rebote después de Paxlovid
En diciembre de 2021, en Estados Unidos se aprobó un antiviral–Paxlovid–para uso de emergencia. Este tratamiento se debe tomar dos veces al día durante cinco días, al principio de la infección para enlentecer la replicación viral. Este fármaco ha supuesto un punto de inflexión en la pandemia (asumiendo que uno lo pueda conseguir, y eso es otra historia). Aunque Paxlovid no previene la infección, sí que previene en un 83% la hospitalización y la muerte, entre los individuos de alto riesgo. Todavía no está decidido si disminuye el riesgo entre los individuos que no son de alto riesgo, pero los datos iniciales no son prometedores.
Están surgiendo algunas preguntas ahora que este fármaco se lleva usando unos meses.
¿Presencia de rebote?
Durante el ensayo clínico de Pfizer, un 2% de los participantes que tomaron Paxlovid, presentó un rebote. Es decir, la gente tratada con Paxlovid sufrió un rebote de la infección, o segunda ronda de enfermedad al poco de recuperarse. Pero, hay que destacar que un 1.5% de los participantes que recibieron placebo también experimentaron rebotes de la infección. Estos porcentajes no eran estadísticamente distintos el uno del otro, así que no pareció que la causa del rebote fuera el fármaco durante el ensayo clínico.
Ahora que Paxlovid lleva un tiempo en el mundo real, rápidamente se van acumulando evidencias anecdóticas de rebote. Las redes sociales, por ejemplo, están salpicadas con fotos de test de antígenos positivos, que se vuelven negativos al comienzo del tratamiento y que se positivizan de nuevo al completar el tratamiento. Un preprint reciente describe bien un caso de rebote con todo detalle. Un hombre de 71 años, con dosis de refuerzo, tomó Paxlovid y experimentó una rápida resolución de sus síntomas. Una semana después, desarrolló síntomas catarrales. Su carga viral de SARS-CoV-2 fluctuó durante este período en paralelo a los síntomas, con dos picos claros, el día 1 y el día 9 después del tratamiento. Como se ve en el gráfico siguiente, el paciente tuvo un umbral de ciclo muy bajo en el día 9, lo que puede indicar una carga viral muy alta o alta contagiosidad.
Pero ¿Ocurren las infecciones de rebote más de un 2% de las veces? No lo sabemos. Como hemos visto a lo largo de la pandemia, un pequeño porcentaje de gente puede ser mucha gente. Y los que no están tomando Paxlovid probablemente no están documentando los test de antígenos con tanto detalle. Entonces, puede que esto parezca un resultado debido al fármaco cuando no lo es. Igualmente, los científicos han reportado un patrón de dos jorobas en la enfermedad entre pacientes (con y sin fármacos) desde el principio de la pandemia. El rebote podría simplemente reflejar la progresión de la enfermedad por SARS-CoV-2 entre personas en las que el fármaco no funciona.
Por otra parte, esto podría ser una verdadera señal de rebote debido al fármaco, que un ensayo clínico pequeño en un ambiente muy controlado enmascaró sin querer. Es increíblemente difícil, sino imposible, entender qué pasa a nivel nacional dada nuestra limitada capacidad de obtener datos. Necesitamos numeradores y denominadores de una muestra generalizable de mucha gente. Sistemas hospitalarios grandes e integrados, como Kaiser, podrían hacer un estudio rápidamente, y espero que lo estén haciendo. Sé que investigadores en Boston están trabajando a toda máquina para analizar si esto es una señal verdadera o no.
¿Por qué estaría pasando esto?
Si el rebote se debe al fármaco, entonces ¿A qué se debe? Hay varias hipótesis circulando:
Algunos han supuesto que el curso de la enfermedad varía ampliamente para unos y otros individuos, así que aunque el fármaco ayude los primeros cinco días, no es suficiente tiempo para quitar el virus en una parte de la población. Lamentablemente, no podemos predecir quiénes son estas personas sin tener datos robustos.
Otros han supuesto que esto podría deberse a que la gente recibe el tratamiento muy pronto, así que el sistema inmune no tiene tiempo de organizar una respuesta completa. Lleva tiempo involucrar las respuestas secundarias (como células B), así que si tomamos el tratamiento muy pronto, se activan una vez que el tratamiento termina. Y ocurre el rebote.
Otra hipótesis es que el rebote está ocurriendo más frecuentemente por Ómicron–una variante con una progresión de enfermedad muy distinta de la variante delta (y delta es cuando el ensayo clínico de Pfizer tuvo lugar).
Existe siempre la posibilidad de reinfecciones, especialmente con tantos focos de transmisión alta en Estados Unidos.
El rebote podría deberse a la combinación de los anteriores, o a ninguno de ellos. No lo sabemos todavía.
¿Es la resistencia al fármaco una preocupación?
Una de las preocupaciones con la recidiva de un virus es la potencial resistencia a los fármacos. Es decir, cuando el virus vuelve, como venganza, ¿mutará para ser más astuto que el fármaco? Esto es preocupante porque el virus mutado se puede transmitir y el fármaco no va a funcionar, básicamente haciendo que una herramienta nueva sea inútil.
Afortunadamente, Pfizer evaluó este fenómeno en profundidad durante su ensayo clínico. Específicamente, analizaron la progresión viral en 219 personas en el día 1 (97 en el grupo de Paxlovid y 119 en el de placebo) y de nuevo en el día 5 de tratamiento. Su objetivo principal era evaluar si el virus mutaba y cómo, y si lo hacía para evadir al fármaco. ¿Qué encontraron?
Hubo cuatro sitios en los que el virus mutó en más de dos personas. Es decir, estas mutaciones no eran probablemente aleatorias.
Una de esas mutaciones (llamada Q189K) estaba cerca del lugar donde se une el fármaco. Sin embargo, la misma cantidad de personas tenían la mutación en el grupo de Paxlovid que en el grupo placebo. Esto es una buena señal de que la mutación no se debe al fármaco.
Varios participantes tuvieron un rebote entre los días 10 y 14 (en el gráfico siguiente, muchas líneas empezaban a ascender después de haber descendido). Y, de manera importante, los rebotes ocurrieron entre individuos con y sin mutaciones detectadas en los días 1 y 5.
En conclusión, el ensayo clínico no encontró señales de resistencia al fármaco y/o de que la resistencia al fármaco produjera rebotes. Esto habrá que seguirlo de cerca, como con cualquier otro fármaco.
En resumidas cuentas
Después de tomar Paxlovid, pueden recurrir los síntomas y hacerse positivo el test de nuevo. Use test de antígenos para determinar cuándo dejar el aislamiento, incluso aunque se sienta mejor. Es decir, hágase un test en los días 2, 3 y 4 después de haber terminado el tratamiento para asegurarse de que no presenta un rebote. Una buena regla de oro es que si tiene un test de antígeno positivo, asuma que es contagioso. La FDA y Pfizer han confirmado que aquéllos que vuelven a presentar síntomas son candidatos para volver a tratarse. Esto es de particular importancia en los individuos de alto riesgo, incluyendo aquéllos frágiles desde el punto de vista médico, o aquéllos con síntomas severos en el rebote.
Mientras tanto, los científicos y los clínicos se están dando prisa por encontrar respuestas a estos rebotes con este nuevo tratamiento. El tiempo dirá.
Love, YLE
P.S. Gracias en especial a Edward Nirenberg por explicar algunas de las hipótesis virales presentadas en el texto.